寄附お申込み 入力画面

  1. STEP1 申込入力
  2. STEP2 確認画面
  3. STEP3 完了
領収書発行をご希望の方は、こちらの入力画面よりお申込みください

メールアドレスだけでかんたんに寄附をご希望の方はこちら >>ウェブ募金箱

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

visa master mufg dc ufj nicos jcb amex diners

寄附情報入力

寄附目的
長崎大学心臓血管外科専門医育成基金
支援先
寄附目的(その他)
寄附方法と寄附金額

以下の中から寄附方法を一つ選択し、寄附金額を入力してください


継続寄附について継続寄附について


既にオンライン登録済の方は、ログインしてください。
はじめての方や未登録の方は、このまま申込者情報入力へおすすみください。

オンライン登録のご案内 オンライン登録のご案内

ログインID
パスワード

申込者情報入力

氏名
   
フリガナ
セイ    
メイ
住所 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
番地以下
建物など 任意
電話番号 - -
e-mail
e-mail(確認用)
本学・当院とのご関係
芳名簿の掲載

長崎大学病院のHP等へのご氏名の掲載

   
情報のご案内

今後、Eメールで長崎大学病院の情報をお送りさせていただく場合がございます。



公開メッセージ
当院HPに今回の寄附についてメッセージを残すことができます。
300文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数:文字

通信欄
300文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数:文字

決済情報入力

  • クレジットカード決済

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

visa master mufg dc ufj nicos jcb amex diners


● カード名義人(半角)

  • (例)TARO YAMADA

● カード番号(半角)

  • (例)012345678999999

● 有効期限(半角)

/  月/年 (例)01/25

※年は西暦下2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

(例)123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

security_1 security_2

決済方法のご説明決済方法のご説明

オンライン登録


  • オンライン登録いただきますと、次回から申込情報入力を省略することができます。
    ※毎月、年2回、毎年のご寄附はオンライン登録が必須となります。


必要な項目を入力いたしましたら、お申込みのご注意をご確認の上、
「入力内容確認へ」をクリックしてください。